¿Cómo Efectuar un Análisis de Causa Raíz?
El análisis de la causa raíz (RCA por sus siglas en inglés) es una técnica para la resolución problemas de problemas de manera estructurada. Por su gran utilidad y amplia aplicación en entornos operativos, el análisis de causa raíz hace parte de las herramientas Lean para la mejora de procesos, pues orienta el proceso de resolución, buscando responder la pregunta de por qué ocurrió el problema en primer lugar.
Incontables horas y recursos se desperdician en todo tipo de organizaciones al no tener un acercamiento estructurado a la resolución de problemas, derivando en acciones correctivas inefectivas y arranques en falso de proyectos de mejora por no realizar un análisis de causa raíz adecuado y suficientemente detallado. El objetivo de un RCA es identificar el origen de un problema utilizando un conjunto específico de pasos, con herramientas asociadas, para encontrar la causa principal del problema, de modo que sea posible:
- Determinar qué pasó.
- Determinar por qué sucedió.
- Plantear acciones correctivas que reduzcan o eliminen la posibilidad de que vuelva a suceder.
El análisis de causa raíz asume que los sistemas y los eventos están interrelacionados. Una acción en un área desencadena una acción en otra, y en otra, y así sucesivamente. Al rastrear estas acciones, puede descubrir dónde comenzó el problema y cómo se convirtió en el síntoma que está enfrentando ahora.
Por lo general, existen tres tipos básicos de causas:
Causas Físicas: Elementos y materiales tangibles que fallaron de alguna manera (por ejemplo, los frenos de un vehículo dejaron de funcionar).
Causas Humanas: El personal hizo algo mal o no hizo algo que era necesario. Las causas humanas generalmente conducen a causas físicas (por ejemplo, nadie llenó el líquido de frenos, lo que provocó que los frenos fallaran).
Causas Organizacionales: Un sistema, proceso o política que las personas usan para tomar decisiones o hacer su trabajo es defectuoso (por ejemplo, ninguna persona era responsable del mantenimiento del vehículo y todos asumían que alguien más había llenado el líquido de frenos).
El análisis de causa raíz verifica los tres tipos de causas. Implica investigar los patrones de efectos negativos, encontrar fallas ocultas en el sistema y descubrir acciones específicas que contribuyeron al problema. Esto a menudo significa que el RCA revela más de una causa raíz.
El RCA es aplicable a casi cualquier situación. Determinar qué tan lejos llegar en la investigación requiere buen juicio y sentido común del analista. Teóricamente, es posible continuar rastreando las causas fundamentales, pero el esfuerzo no tendría ningún propósito útil. Por ello, es importante identificar cuándo se ha encontrado una causa relevante y que pueda corregirse o mitigarse.
El Proceso del Análisis de la Causa Raíz
El RCA tiene cinco pasos identificables:
1. Definir el problema
¿Qué se observa que ocurre? ¿Cuando? ¿Donde?
¿Cuáles son los síntomas específicos?
2. Recolección de datos
¿Qué pruebas hay de que existe un problema?
¿Hace cuánto tiempo existe el problema?
¿Cuál es el impacto del problema?
Es necesario analizar la situación de manera completa y detallada antes de poder pasar a ver los factores que contribuyeron al problema. Para maximizar la efectividad del análisis de causa raíz, es importante reunir a todos, expertos y personal de primera línea, para que haya una comprensión generalizada del problema. Las personas más familiarizadas con el proceso y posibles problemas con toda seguridad ayudarán a los dueños del proceso e interesados a tener una mayor comprensión de la situación. La recopilación de datos se debe planear de acuerdo con los lineamientos descritos en este video tutorial.
3. Identificar posibles factores causales
¿Qué secuencia de eventos conduce al problema?
¿Qué condiciones permiten que ocurra el problema?
¿Qué otros problemas rodean la aparición del problema central?
Durante esta etapa, identifique tantos factores causales como sea posible. Con demasiada frecuencia, las personas identifican uno o dos factores y luego se detienen, pero eso no es suficiente. Con un RCA no solo se busca identificar las causas superficiales más obvias, es necesario profundizar más.
Las siguientes herramientas ayudan a identificar los factores causales:
5 ¿Por qués?: Pregunte “¿Por qué?” hasta llegar a la raíz del problema.
Diagrama de Árbol: Divida el problema en sus partes constitutivas. Por ejemplo, un defecto de producción repetitivo se puede desglosar en la frecuencia de ocurrencia en cada una de las máquinas donde se hace la operación, turnos de producción, operario, lote de producción, entre otros.
Diagrama de Causa y Efecto o Ishikawa: Diagrama en forma de espina de pescado, donde el efecto observado va a la derecha y donde bajo una serie de categorías relevantes (la más común siendo las 5M – Maquinaria, Método, Mano de Obra, Medio Ambiente y Materia Prima) se van colocando posibles causas que generen dicho efecto hasta identificar aquellas que tengan influencia.
4. Identificar la (s) causa (s) raíz
¿Por qué existe el factor causal?
¿Cuál es la verdadera razón por la que ocurrió el problema?
Utilice las mismas herramientas que utilizó para identificar los factores causales (en el paso 3) para observar las raíces de cada factor. Estas herramientas están diseñadas para animarle a profundizar en cada nivel de causa y efecto.
5. Recomendar e implementar acciones correctivas y preventivas
¿Qué puede hacer para evitar que el problema vuelva a suceder?
¿Cómo se implementará la solución?
¿Quién será responsable de ello y en qué plazo de tiempo?
¿Cuáles son los riesgos de implementar la solución?
¿Quiénes son las partes interesadas y como resultan afectadas por las acciones correctivas y preventivas?
Es importante que planifique con anticipación para predecir los efectos de su solución. De esta manera, puede detectar posibles fallas antes de que sucedan.
Una forma de hacerlo es utilizar el Análisis de Modos y Efectos de Falla (AMEF). Esta herramienta se basa en la idea del análisis de riesgos para identificar puntos de mejora en procesos y diseño de producto, evaluando todos los aspectos del proceso o diseño con un RPN (Número de Riesgo Potencial) basado en 3 categorías: Severidad, Ocurrencia y Detección. En el este video tutorial se puede encontrar una explicación detallada del desarrollo de un AMEF.
Otra gran estrategia a adoptar es Kaizen o mejora continua. Esta es la idea de que pequeños cambios efectuados continuamente crean mejores sistemas en general, mejoran la probabilidad de éxito de iniciativas de mejora frente a grandes proyectos, reducen el riesgo, y sacan el mayor provecho del recurso intelectual de los colaboradores. Kaizen también enfatiza que las personas más cercanas a un proceso deben identificar lugares para mejorar. Con la filosofía Kaizen adoptada en la empresa, las causas fundamentales de los problemas pueden identificarse y resolverse rápida y eficazmente.